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​歯科の特異性

「歯科心身症は医療の死角」

 歯科心身症は、多くの歯科医師に「歯科的に問題ない」などと敬遠されがちです。そこには「気のせい」「神経質」という含意が読み取れます。ある患者さんは「気にしすぎるから痛いんじゃないんです。痛いから気になるんです!」と憤慨されていました。一方、精神疾患のためにこのような口の症状が出てしまう患者さんはごく一部(約20-30%)です。

 Trang T, Tu H, Abiko Y, Toyofuku A. Mental health disorders. Br Dent J. 2019 Dec;227(12):1010. doi: 10.1038/s41415-019-1054-4. PubMed PMID: 31873232.
 

 我々の臨床研究データから、従来の歯科医学では説明ができない痛みや不快感には、微妙な脳活動のアンバランスが関与していることが明らかになってきました。

1: Umezaki Y, Tu TTH, Toriihara A, Sato Y, Naito T, Toyofuku A. Change of Cerebral Blood Flow After a Successful Pharmacological Treatment of Phantom Bite Syndrome: A Case Report. Clin Neuropharmacol. 2019 Mar/Apr;42(2):49-51. doi:10.1097/WNF.0000000000000328. PubMed PMID: 30789368; PubMed Central PMCID:PMC6426344.

 

2:Umezaki Y, Uezato A, Toriihara A, Nishikawa T, Toyofuku A. Two Cases of Oral Somatic Delusions Ameliorated With Brain Perfusion Asymmetry: A Case Report. Clin Neuropharmacol. 2017 Mar/Apr;40(2):97-99. doi: 10.1097/WNF.0000000000000207.
PubMed PMID: 28225385; PubMed Central PMCID: PMC5349303.


3: Watanabe M, Umezaki Y, Miura A, Shinohara Y, Yoshikawa T, Sakuma T, Shitano C,Katagiri A, Takenoshita M, Toriihara A, Uezato A, Nishikawa T, Motomura H, Toyofuku A. Comparison of cerebral blood flow in oral somatic delusion in patients with and without a history of depression: a comparative case series. BMC Psychiatry. 2015 Mar 10;15:42. doi: 10.1186/s12888-015-0422-0. PubMed PMID:25886053; PubMed Central PMCID: PMC4364484.


4: Umezaki Y, Katagiri A, Watanabe M, Takenoshita M, Sakuma T, Sako E, Sato Y, Toriihara A, Uezato A, Shibuya H, Nishikawa T, Motomura H, Toyofuku A. Brain perfusion asymmetry in patients with oral somatic delusions. Eur Arch Psychiatry  Clin Neurosci. 2013 Jun;263(4):315-23. doi: 10.1007/s00406-013-0390-7. Epub 2013  Jan 29. PubMed PMID: 23354990; PubMed Central PMCID: PMC3668126.

 

5,Umezaki Y, Watanabe M, Shinohara Y, Sugawara S, Kawasaki K, Tu TTH, Watanabe T, Suga T, Miura A, Takenoshita M, Sato Y, Minami I, Oyama J, Toriihara A, Yoshikawa T, Naito T, Motomura H, Toyofuku A. Comparison of Cerebral Blood Flow Patterns in Patients with Phantom Bite Syndrome with Their Corresponding Clinical Features. Neuropsychiatr Dis Treat. 2020 Oct 6;16:2277-2284. doi:10.2147/NDT.S262892. PMID: 33116526; PMCID: PMC7547763.
 

 行き場を失い、難治性の口腔症状に苦しむ患者さんは、藁をもすがる気持ちで漢方薬などを十分な説明を受けずに使用したり、効果がない健康食品を高価で購入されたりしている場合も多いようです。

 当科では保険診療の制約の中では行いにくい治療も上手く取り入れて、医学的根拠に基づいた方法で安心して心身医療を受けられる体制を整備しています。

 

「歯科だからできる心身医療」

 患者さんとご家族に寄り添えるような丁寧な診療をこころがけています。

 歯科医学的見識のもと適切な検査を踏まえ、ご本人がいくら切望されたとしても効果の見込めない無定見な歯科処置は避け、病気の本質に迫る治療を提供します。

 処方は持病や常用薬との飲み合わせに注意し、もちろん各科の主治医の先生方とよくご相談してから、口の治療に使うお薬の量や種類は必要最小限にとどめます。

 生活リズムの乱れに対する療養指導も必ず併用し、単なる「薬漬け」を避けるよう心がけています。必要に応じて解決志向的や認知行動療法的なアプローチも併用しています。

 同意が得られれば保険診療の制約に拘泥することなく、その患者さんに最善の治療を追求しています。

 

「歯科でしかできない心身医療」

 削ったり抜いたりと言った歯科的な処置は、タイミングと方法を誤ると却って症状を悪化させるものです。患者さんの病状や状況などを良く見極めながら、必要かつ最小限の処置を慎重に実施します。

 精神疾患に関連した口腔症状に関しては、精神科主治医の先生方と密に連携し、その時のその患者さんに適した治療法を当事者と一緒に考えていきます。

Abiko Y, Paudel D, Matsuoka H, Moriya M, Toyofuku A. Psychological Backgrounds of Medically Compromised Patients and Its Implication in Dentistry: A Narrative Review. Int J Environ Res Public Health. 2021 Aug 20;18(16):8792. doi: 10.3390/ijerph18168792. PMID: 34444548; PMCID: PMC8392062.

Sumi S, Nagamine T, Sumi K, Aijima R, Oka K, Toyofuku A. Case report: Open bite as an extrapyramidal side effect with aripiprazole, a dopamine partial agonist. Front Psychiatry. 2022 Sep 6;13:976387. doi: 10.3389/fpsyt.2022.976387. PMID: 36147978; PMCID: PMC9485676.

Kasahara S, Takao C, Matsudaira K, Sato N, Tu TTH, Niwa SI, Uchida K, Toyofuku A. Case report: Treatment of persistent atypical odontalgia with attention deficit hyperactivity disorder and autism spectrum disorder with risperidone and atomoxetine. Front Pain Res (Lausanne). 2022 Jul 22;3:926946. doi: 10.3389/fpain.2022.926946. PMID: 35935670; PMCID: PMC9353025.

「薬物療法と老舗の強み」 

 

 手術の修行と同様に、「処方の技術」も技量の高い経験豊富な師匠について学ぶことが大切です。

 私は、口腔外科領域で初めて(約50年前に)三環系抗うつ薬による舌痛症の治療に成功した恩師(福岡大学医学部歯科口腔外科 都 温彦 名誉教授)のもとで修業し、かつCMIの“深町分類”で高名な深町 建先生門下の先輩諸氏の薫陶を受けながら、歯科における抗うつ薬療法について30年以上の臨床経験を重ねてきました。

 1990年に歯科医師となった私達の世代は、最初の10年間は主に三環系抗うつ薬の使い方のトレーニングを受け、その後にSSRISNRIの時代も経験し、いずれの薬剤の長所も短所も、そして中長期の経過も知悉してきました。

 薬の作用・副作用に通暁するだけでなく、その疾患にどう効くか?に精通していることが大事です。例えば、アミトリプチリンは2016年に保険適応が拡大されましたが、舌痛症にどう効くのか、何に注意が必要か、を分かってる者が処方した場合と全く理解していない者が処方するのとでは効き目と副作用がまるで違ってくるものです。その疾患に応じた薬の効果を引き出すにも相応の知識と技術が必要だと考えています。

Tu TTH, Takenoshita M, Matsuoka H, Watanabe T, Suga T, Aota Y, Abiko Y, Toyofuku A. Current management strategies for the pain of elderly patients with burning mouth syndrome: a critical review. Biopsychosoc Med. 2019 Jan 31;13:1.doi: 10.1186/s13030-019-0142-7. eCollection 2019. Review. PubMed PMID: 30733824; PubMed Central PMCID: PMC6357406.

 なお永らく大学病院勤めで来ましたので、新しい薬は積極的に使用してきました。しかし、最新の薬が常に一番良いとは限らないことも身に染みて経験してきました。効果、副作用、そしてコストの問題も勘案して、個々の患者さんにベストの処方を考えていく必要があります。特に昨今、薬剤コストの問題は臨床判断の上でもますます重要になってきました。新しい特効薬が開発できれば夢のある話ですが、現実問題として今日明日に、というのは難しい問題も多々あります。

 そこで改めて既存の薬剤をもっと上手に使えないか、もっとコストパフォーマンスの良い治療ができないか、昔の安い薬剤の使い方をもう一度見つめ直しているところです。もちろん古い薬の限界も十分知り尽くしていますので、新しい薬との組み合わせも含めて、個々の患者さんで“何”をどう使用したら良く効いて副作用も最小限にできるのか?そして,どうしたら,その患者さんの病状にベストの薬をいち早く選択できるのか?をデータの蓄積とともに検証を重ねているところです。 

1: Watanabe M, Takao C, Liu Z, Nayanar G, Suga T, Hong C, Tu TTH, Yoshikawa T, Takenoshita M, Motomura H, Nagamine T, Toyofuku A. The Effectiveness and Adverse Events of Amitriptyline and Aripiprazole in Very Elderly Patients With BMS. Front Pain Res (Lausanne). 2022 Mar 4;3:809207. doi: 10.3389/fpain.2022.809207. PMID: 35295804; PMCID: PMC8915585.


2: Paudel D, Utsunomiya M, Yoshida K, Giri S, Uehara O, Matsuoka H, Chiba I, Toyofuku A, Abiko Y. Pharmacotherapy in relieving the symptoms of burning mouth syndrome: A 1-year follow-up study. Oral Dis. 2020 Jan;26(1):193-199. doi: 10.1111/odi.13226. Epub 2019 Nov 26. PMID: 31705718.


3: Suga T, Takenoshita M, Toyofuku A. Medical comorbidities of patients with burning mouth syndrome. Oral Dis. 2019 Aug 29. doi: 10.1111/odi.13186. [Epubahead of print] PubMed PMID: 31466124.

4.Watanabe M, Takenoshita M, Tu TTH, Toyofuku A. Real-world Discontinuation of Antidepressant Treatment in Patients with Burning Mouth Syndrome: A Chart Review. Pain Med. 2020 Sep 1;21(9):2009-2010. doi: 10.1093/pm/pnz324. PMID: 31841160; PMCID: PMC7553024.

5.Suga T, Tu TTH, Nagamine T, Toyofuku A. Careful use of clonazepam and alpha lipoid acid in burning mouth syndrome treatment. Oral Dis. 2022 Apr;28(3):846-847. doi: 10.1111/odi.13776. Epub 2021 Jan 26. PMID: 33440037; PMCID: PMC9291469.

 手術手技の改良のように、もっと良い方法がないものか、1例1例の患者さんの治療経験を通して、後進の教育と処方技術の改良を積み重ねている毎日です。

(豊福 明)

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